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TRATAMENTO CLÍNICO COM Botox®

O tratamento com aplicações de toxina botulínica nas doenças neurológicas trouxe um grande avanço na qualidade de vida para pacientes que as medicações e cirurgias não conseguiam melhorar.

TOXINA BOTULÍNICA (Botox® Dysport® e Prosigne)

A toxina botulínica foi estudada inicialmente por causar o botulismo, isto é, envenenamento por toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinium, com efeito sobre a junção mioneural e um quadro clínico caracterizado por: diplopia, disfagia, miastenia e insuficiência respiratória, podendo ser fatal. Ao longo dos anos, estudos demonstraram a ação terapêutica da toxina botulínica, quando aplicada em pequenas doses.

A partir de 1989 a toxina botulínica foi aprovada mundialmente para uso clínico como relaxante muscular nos casos de blefaroespasmo, estrabismo e distonias e posteriormente nos quadros de enxaquecas, espasticidade (aumento do tônus muscular e dos reflexos e espasmos musculares), situação clínica comum após lesão encefálica ou da medula espinhal.
Atualmente existem 6 registros ativos de toxina botulínica tipo A junto à ANVISA, porém as três marcas mais comercializadas no Brasil são: Botox®, Dysport® e Prosigne.

TRATAMENTOS CLÍNICOS

O blefaroespasmo se caracteriza por contrações tônicas espasmódicas do músculo orbicular, prócerus e corrugador dos supercílios. Durante muito tempo foi considerado como uma manifestação de natureza psiquiátrica. Ocorre principalmente em mulheres acima de 50 anos e geralmente é bilateral. Com o tempo, há progressão do quadro clínico, com aumento da freqüência de piscar e do tempo de oclusão palpebral durante o piscar, levando a dificuldades nas atividades diárias e até quadro de cegueira funcional. O espasmo hemifacial é também uma doença caracterizada pela contração involuntária e intermitente dos músculos da face, geralmente unilateral. É presente mesmo durante o sono, diferente do blefaroespasmo.

Para o blefaroespasmo são realizadas até 5 aplicações de toxina botulínica por olho afetado nos músculos orbicular, próceros e corrugadores dos supercílios. Para o espasmo hemifacial, além das aplicações nos músculos orbiculares são realizadas aplicações nos músculos zigomático e orbicular da boca e mentoniano, até 4 aplicações por hemiface afetada.

A Cefaleia, conhecida popularmente como dor de cabeça, pode ocorrer de modo isolado, quando apresenta um complexo sintomático agudo (como a enxaqueca), ou provida de doenças em desenvolvimento (como infecções). O diagnóstico é baseado na compreensão da fisiopatologia dessas dores de cabeça, na obtenção de um histórico clínico e na realização de um exame físico e neurológico criterioso, para formular um diagnóstico diferencial.

A enxaqueca é uma doença neurológica, genética e crônica cuja principal característica é a dor de cabeça latejante, em um ou nos dois lados da cabeça.

Outros sintomas muito comuns da enxaqueca:
– sensibilidade à luz, a cheiros, ao barulho;
– náuseas, vômitos;
– sintomas visuais, como pontos luminosos, escuros, linhas em ziguezague que antecedem ou acompanham as crises de dor;
– formigamento e dormências no corpo (as auras da enxaqueca);
– tonturas, sensibilidade a movimentos ou passar mal em viagens de carro, ônibus, barco.
Atualmente já se sabe que a enxaqueca é uma doença de todo o cérebro, onde a tendência genética e o ambiente (gatilhos) interagem o tempo todo.
Dez principais causas de enxaqueca:
– preocupações excessivas, ansiedade, tensão, estresse;
– ficar sem comer. O jejum é o aspecto alimentar mais importante para desencadear dores de cabeça. Longo tempo sem comer pode gerar uma queda na taxa de açúcar do sangue e provocar a produção de substâncias que causam dor. O ideal é comer algo a cada 3 ou 4 horas, e também não exagerar na comida quando passar muito tempo em jejum;
– dormir mal. Bom sono é uma condição fundamental para o bem-estar de uma maneira geral, e também para o equilíbrio das enxaquecas e outras dores de cabeça. Dormir pouco, dormir muito, demorar para pegar no sono, acordar no meio da noite, roncar e ter sonolência de dia, ir dormir e acordar muito tarde são todos possíveis desencadeantes de dor de cabeça;
– ciclo hormonal. A temida TPM (tensão pré-menstrual) carrega consigo crises de cefaleia. As enxaquecas na mulher tendem a ser mais concentradas no período menstrual ou pré-menstrual. Irregularidades menstruais, endometriose, ovários policísticos e reposição hormonal, podem ser fatores que agravam as enxaquecas;
– irritação e alterações do humor. A irritabilidade aparece normalmente junto com uma crise de enxaqueca, mas também pode ser um motivo gerador de novas dores. Altos e baixos no humor, pavio curto, passar muita raiva (guardando ou explodindo, tanto faz), impaciência, são combinações para desencadear uma enxaqueca. Tudo o que for feito no sentido de relaxar, acalmar e treinar a paciência é útil;
– excesso de cafeína. Tomar muito café, bebidas cafeinadas (coca-cola, chás pretos), chocolates, e até mesmo analgésicos que contenham cafeína são provocadores de enxaqueca;
– falta de exercícios físicos. Realizar exercícios faz com que o organismo produza endorfinas, regulariza a produção de neurotransmissores como a serotonina, melatonina, tornando o organismo mais saudável e mais resistente à dor;
– uso excessivo de analgésicos. Analgésicos não tratam a enxaqueca, só aliviam a intensidade e a duração das crises. O uso de analgésicos pode vir a tornar crônica, piorar a enxaqueca, tornando-a mais resistente e mais frequente;
– alimentos como chocolate, frutas cítricas, alimentos muito gelados (sorvetes), nozes, alimentos gordurosos, condimentados, ricos em glutamato monossódico (presente em salgadinhos, molhos, adoçantes), podem agravar as enxaquecas;
– causas genéticas. Deve-se reconhecer rapidamente a enxaqueca na infância, adolescência, início da vida adulta em filhos de pessoas que sofrem com a enxaqueca, para que ela possa ser tratada adequadamente, preventivamente, evitando que as crises apareçam e que a enxaqueca se desenvolva até um estágio crônico.
IMPORTANTE: Somente médicos e cirurgiões-dentistas devidamente habilitados podem diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. As informações disponíveis em Dicas em Saúde possuem apenas caráter educativo.
Dica elaborada em maio de 2.014.
Fonte:
Sociedade Brasileira de Cefaleia (https://sbcefaleia.com.br/artigos.php?pg=1)
Teste do Impacto da Dor de Cabeça (https://sbcefaleia.com.br/teste-dor-de-cabeca.php)

Distonia cervical é um distúrbio do movimento caracterizado por contrações dos músculos do pescoço e cabeça, causando movimentos involuntários e postura irregular.

Estas alterações podem ser percebidas como rotação ou inclinação da cabeça ou pescoço, elevação do ombro em direção à orelha ou desvio do pescoço para os lados (longe da linha média do corpo), por vezes acompanhados de espasmos ou tremores.

Além de causar dor na maioria dos pacientes, interfere na realização de tarefas cotidianas devido a limitação do movimento da cabeça e pescoço.

Costuma ser mais comum no sexo feminino e manifesta-se principalmente entre os 30 e 50 anos, mas também pode acometer crianças e pessoas mais velhas.

A distonia pode ser classificada de acordo com sua causa subjacente:
– Distonia primária – não relacionada a outra condição. Nenhuma causa pode ser identificada.
– Distonia secundária – relacionada à genética, alteração neurológica ou lesão.
– A distonia também é definida de acordo com a (s) parte (s) do corpo afetada (s):
– Distonia focal – apenas uma parte do corpo é afetada.
– Distonia segmentar – afeta duas ou mais regiões conectadas do corpo.
– Distonia multifocal – pelo menos duas regiões desconectadas do corpo são afetadas.
– Distonia generalizada – ambas as pernas e outras regiões do corpo são afetadas.
– Hemidistonia – metade do corpo inteiro é afetada.

Tipo I: Cabeça girando para o lado e elevação do ombro
Tipo II: apenas rotação da cabeça
Tipo III: cabeça inclinada para um lado e elevação do ombro.

A espasticidade é definida como o aumento da resistência do músculo ao seu estiramento, fenômeno este que é considerado velocidade dependente. A espasticidade pode ser transitória (recuperação pós trauma) ou crônica como aquela associada a Paralisia Cerebral. Causas comuns de espasticidade incluem desmielinização secundária a esclerose múltipla, traumas cranianos ou de medula, acidentes vasculares cerebrais, paralisia cerebral entre outros. A principal indicação do tratamento com toxina botulínica é reduzir a hipertonia muscular dinâmica a qual apresenta um efeito negativo sobre a função motora e que pode levar a encurtamento muscular irreversível.

Além disso a toxina apresenta efeito benéfico na melhora de dores locais e na função muscular.

Existe uma forte relação entre a plasticidade neural e a reabilitação. A importância da fisioterapia para a reabilitação neurológica está no fato de que, a partir da região cerebral não afetada, os tecidos residuais e suas conexões com a área lesada restauram e reorganizam a rede neural para recuperar a função.

No ambiente da reabilitação funcional ou fisioterapia, que é rico em estímulos sensoriais, cognitivos e motores, com suas novas demandas ou formas de exercício, essas redes neurais podem representar novos movimentos ou fortalecer os já existentes, promovendo a reabilitação.

A toxina botulínica possui grande eficácia para o tratamento da hipertonia local, facilitando o processo de fisioterapia, pois com a redução da contração muscular excessiva, ocorre diminuição da resistência ao movimento, promovendo também um ganho da amplitude do movimento na articulação comprometida.

Além disso, o mecanismo de ação da toxina botulínica é baseado na redução da atividade muscular, mas não exerce nenhum efeito sobre a precisão e controle do movimento.

Estas capacidades serão reabilitadas durante a fisioterapia, com a prática de exercícios com repetição de movimentos.

Dessa forma, a associação entre a toxina botulínica e a fisioterapia para o tratamento da espasticidade é fundamental na reabilitação das regiões comprometidas, promovendo melhoras na capacidade funcional e também na morfologia muscular.

Em suma, a toxina botulínica só ganha sentido de ser aplicada se for em conjunto com atividades de fisioterapia e de preferência com intensificação da mesma e com objetivos de melhora da ortetização, da higiene de dobras, melhora da manipulação ou do ato de vestir e desvestir, melhora da marcha, melhora de função, melhora da velocidade e do gasto energético com os movimentos.

Poderá ser liberado para membros inferiores e superiores, em adultos e crianças. Habitualmente a aplicação é realizada por músculo a ser tratado, porém músculos maiores poderão necessitar de 2 a 4 pontos de aplicações.

MEMBROS INFERIORES

MEMBROS SUPERIORES

A toxina botulínica no tratamento do estrabismo parece produzir efeitos não tão previsíveis e estáveis como a cirurgia convencional, mas pode ser efetiva em certos tipos específicos de estrabismo, como desvios de pequenos ângulos, desvios secundários (sensoriais), paralisias agudas do VI nervo, oftalmopatia subaguda da moléstia de Graves, hipo e hipercorreções pós-cirúrgicas, estrabismos pós-cirurgia de descolamento de retina e pacientes sem condições clínicas para anestesia geral ou para correção cirúrgica.

A musculatura tratada é a extraocular composta por seis músculos cada olho, desde que os critérios para cobertura estejam presentes: Crianças menores que oito anos, ou, acima de oito anos na presença de diplopia, postura viciosa do pescoço e ausência de ambliopia.

PERGUNTAS COMUNS

A toxina age no bloqueio da liberação de substâncias responsáveis pela contração do músculo ou glândulas, fazendo com que ocorra um relaxamento muscular, na diminuição da saliva ou suor, também pode der utilizado para bloqueio de dor; a toxina atua inibindo a liberação de acetilcolina na junção neuro muscular.

Através de um diagnóstico em consulta ambulatorial, que pode ser realizado mediante avaliação com os profissionais: Neurologista, Psiquiatra, Dermatologista, Fisiatra.

Diante deste diagnóstico o neurologista que vai realizar a aplicação, irá fazer uma avaliação específica da região e determinar quantidade de medicação que será necessária, além de fazer prognóstico dos resultados.

Sim, mediante solicitação de reembolso, no que prestamos orientações e acompanhamento, nas seguintes condições:
BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I
a. blefaroespasmo;
b. distonia laríngea;
c. espasmo hemifacial;
d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular; e f. câimbra do escrivão.
Grupo II (exclusões de utilização)
a. gravidez ou amamentação;
b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos);
e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;
f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração
tendínea.
2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. Paraplegia espástica tropical (CID G04.1);
b. Paralisia cerebral espástica (CID G80.0);
c. Diplegia espástica (CID G80.1);
d. Hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. Hemiplegia espástica (CID G81.1);
f. Paraplegia espástica (CID G82.1);
g. Tetraplegia espástica (CID G82.4);
h. Sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i. Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas
(CID I69.2);
k. Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l. Sequelas de acidente vascular cerebral não especifcado como
hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4);
m. Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não
especificadas (CID I69.8);
n. Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); e
o. Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça
(CID T90.8).
Grupo II (exclusões de utilização)
a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das
apresentações de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou
anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de
Eaton-Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infecção no local de aplicação;
f. gravidez ou amamentação;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.

– Espasticidade em sequelas de AVC, Paralisia Cerebral, Para ou Tetraplegia Doenças Neurodegererativas (Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, por exemplo);
– Distúrbios de Movimentos como as Distonias (Distonias Cervicais, Hemidistonias, Distonias Generalizadas);
– Espasmo Hemifacial — uma doença em que uma parte do rosto se contrai involuntariamente;Harmonização após uma Paralisia Facial; Blefaroesmo — uma doença em que as pálpebras se fecham involuntariamente;
– Bruxismo – contração aumentada dos músculos da mastigação, que pode gerar dor e desgaste nos dentes
– Salivação excessiva (Sialorreia), comum em doenças neurológica; suor excessivo – hiper-hidrose; As Distonias Generalizadas);
– Enxaqueca crônica e outras dores de cabeça;
– Dores neuropáticas, como Neuralgia do Trigêmio e Neuralgia Herpética. Além do uso nas especialidades de urologia, gastro, oftalmo, quadro específicos.

O tempo de duração pode variar de acordo com o paciente e a patologia. Por isso, são necessárias aplicações periódicas.

A toxina botulínica é uma medicação segura. Os efeitos adversos mais comuns podem ocorrer no local das aplicações, como vermelhidão, dor, edema ou pequenos hematomas, que podem ser facilmente resolvidos com o uso de antitérmicos, analgésicos e cuidados locais, como aplicação de gelo, desaparecendo em alguns dias.

Mecanismo de Ação da Toxina Botulínica
Produzidas pela bactéria Clostridium botulinum, as neurotoxinas botulínicas são as toxinas mais potentes conhecidas até o momento, combinando mecanismos de ação extremamente específicos com uma alta toxicidade. Entretanto, diversas utilidades médicas estão sendo descobertas para estas substâncias que, há alguns anos, eram caracterizadas apenas pela sua periculosidade.

A toxina botulínica ou Botox, como é conhecida popularmente, atua nos terminais nervosos da junção neuromuscular, inibindo os moduladores que ativam a contração do músculo. Dessa forma, é de grande utilidade para o tratamento de distúrbios em que ocorra excesso de contração muscular.

Seu uso está bem estabelecido para o tratamento da espasticidade que interfere na função (marcha, higiene, vestimenta, escrita), causa dor ou é fator de risco para complicações (anquilose, úlceras de pressão, disfagia, automatismos).

A aplicação é realizada no local onde é necessário o relaxamento da musculatura e o seu efeito é transitório, devido ao brotamento de novos terminais nervosos, que restauram a função das fibras musculares relaxadas. Porém, o retorno da função muscular coincide também com a recuperação funcional das placas motoras.

Seu efeito tem início entre 24 a 72 horas da aplicação, o paciente percebe o início da melhora clínica entre 14 a 21 dias. A duração do efeito é variável entre 2 a 6 meses, em média 4 meses e de acordo com o efeito da aplicação, é recomendado um intervalo mínimo de 3 a 4 meses entre as aplicações, por causa do risco criação de memória imunológica.

RESPONSÁVEIS

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1. Portaria SAS/MSno 376, de 10 de novembro de 2009.
2. PORTARIA SAS/MS no 377, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2009.
3. Espasticidade: Tratamento Medicamentoso. Projeto Diretrizes do CFM.
4. A utilização da Toxina Botulínica do Tipo A no tratamento da espasticidade. Disponível em www.wgate.com.br/fisioweb
5. Costa PG; Aoki L; Saraiva F P; Matayoshi S. Toxina botulínica no tratamento de distonias faciais: avaliação da eficácia e da satisfação dos pacientes ao longo do tratamento. Arq. Bras. Oftalmol. 2005, 68.
6. Wattiez R, Casanova FHC, Cunha RP, Mendonça T S. Correção de estrabismo paralítico por injeção de toxina botulínica. Arq. Bras. Oftalmol, 2000, 63.
7. Carvalho RML; Gomi CF; Carvalho ALS; Matayosh S; Moura EM. Tratamento do blefaroespasmo e distonias faciais correlatas com toxina botulínica – estudo de 16 casos. Arq. Bras. Oftalmol., 2003, 66.
8. Teive Hg, Zonta M, Kumagai Y.. Tratamento Da Espasticidade Uma Atualização. Arq. Neuro-Psiquiatr. 1998, 56.
8. Borges V, Ferraz HB.Espasmo Hemifacial. Rev. Neurociências 2001, 9(1): 5-8.
9. Consenso Nacional de Espasticidade, disponível em: http://jararaca.ufsm.br/websites/lan/download/Consensos/Espasticidade.pdf.
10. O Tratamento da Hiperhidrose com a Toxina Botulínica, disponivel no site: http://www.hiperhidrose.com.br/index.htm
11. Botulinum Toxin In Pain Management disponível em http://colemaned.com/
12. Cervical Dystonia Utilizing BOTOX® Treatment, disponível em: https://hcp.botoxmedical.com/pages/home.aspx
13. Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas – Distonias, disponível em = http://dtr2001.saude.gov.

A Clínica

A Clínica, fundada em 2004, tem sua proposta pautada na visão de saúde do indivíduo percebida como um todo, buscando integrar as diversas especialidades no mesmo espaço traduzindo essa iniciativa em conforto, praticidade e uma maior qualidade no tratamento.

Contamos como uma equipe de profissionais renomados com títulos de especialistas para melhor atendê-los.

Contato

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Importante

As informações contidas aqui têm caráter informativo e educacional. O seu conteúdo jamais deverá ser utilizado para autodiagnóstico, autotratamento e automedicação. Em caso de dúvida, o médico deverá ser consultado, pois, somente ele está habilitado para praticar o ato médico, conforme recomendação do Conselho Federal de Medicina.